Aanmeldformulier: Word Hartsvriend!

Home » Steun ons! » Aanmeldformulier: Word Hartsvriend!

Akkoord voor het verwerken van gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken

Aanhef *

Dhr.
Mw.

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Bedrijfsnaam Wil je de factuur op je bedrijfsnaam ontvangen? Vul dan onderstaande veld in:

Adres *

Postcode en woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Ik word Hartsvriend * Deelname is per kalenderjaar en wordt stilzwijgend verlengd

Ja, ik wil Hartsvriend worden en doneer €100,-

Ik geef toestemming om mijn naam te publiceren op de website van de Vrienden van Bernhoven *

Ja
Nee

Wil je liever met je bedrijfsnaam vermeld worden? Vul deze dan hier in: